FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

do Projektu „Nowoczesny nauczyciel matematyki. Wzmocnienie kompetencji nauczycieli matematyki z województwa łódzkiego” realizowanego w ramach działania 9.4 Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013.

I. DANE PERSONALNE
1.Imię:
2. Nazwisko:
3. Płeć:  Kobieta Mężczyzna

II.DANE KONTAKTOWE
1. Telefon komórkowy:
2. Telefon stacjonarny:
3. adres e-mail:

III.MIEJSCE ZAMIESZKANIA
1. Miejsce stałego zamieszkania:  województwo łódzkie inne województwo
2.Miejsce czasowego zamieszkania (jeżeli inne niż adres stałego zamieszkania):
 województwo łódzkie inne województwo

IV. STATUS ZAWODOWY
1. Miejsce pracy:
 szkoła podstawowa szkoła gimnazjalna szkoła ponadgimnazjalna
 miasto wieś
2. Adres szkoły (pełna nazwa placówki wraz z nr telefonu i adresem e-mail):
3. Stopień awansu zawodowego:
 n. stażowy n. kontraktowy n. mianowany n. dyplomowany

Termin szkolenia:
 1. luty-kwiecień 2014 2. kwiecień-czerwiec 2014 3. wrzesień-listopad 2014

V. OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA
Świadomy/a odpowiedzialności za składanie nieprawdziwych oświadczeń lub zatajenie prawdy, oświadczam, że dane zawarte w niniejszym Formularzu zgłoszeniowym są zgodne z prawdą.
Oświadczam, iż zapoznałem/łam się z Regulaminem Projektu.
Oświadczam, iż zapoznałem/łam się z informacją że Uczestnik może zostać zakwalifikowany tylko do jednej edycji szkolenia w ramach Projektu
Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych na potrzeby rekrutacji w ramach Projektu „Nowoczesny nauczyciel matematyki. Wzmocnienie kompetencji nauczycieli matematyki z województwa łódzkiego.” (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych Dz.U.z 2002r.Nr 101 poz. 926, ze zm.).